ПРОСТО
И ПОНЯТНО
ОБ ОСМС
Причем застрахованный имеет право выбрать для этого любую клинику, в том числе частную, расходы которой покрывает Фонд социального медицинского страхования. ОСМС работает по схеме «деньги идут за пациентом», поэтому медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать услуги качественно.
Кроме медпомощи ОСМС можно получить услуги, гарантированные государством. К ним относится медпомощь при экстренных состояниях, прием участкового врача, некоторые виды анализов, медпомощь при опасных и инфекционных заболеваниях, медпомощь пациентам с хроническими заболеваниями и другие. Гарантированный пакет медпомощи (ГОБМП) получают даже те, кто не застрахован в ОСМС.
Подробнее о том, что можно получить со статусом не застрахован можно ознакомиться в перечне ГОБМП и со статусом застрахован в перечне ОСМС.
- 1 трлн тенгеБюджет в 2019 году
- 2,2 трлн тенгеБюджет в 2021 году, включая финансирование лечения COVID-19
- >2,3 трлн тенгеПланируется направить в 2022 году
- Работодатель ежемесячно отчисляет* 3% от заработной платы работника.
- Работники, в том числе фрилансеры, вносят взнос в размере 2% от своего дохода.
- Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.
- Самозанятые платят ЕСП, который равен 1 МРП, или 3 063 тенге - для жителей города, и 0,5 МРП или 1 531,5 тенге – для сельчан.
- Самостоятельные плательщики отчисляют 5% от МЗП или 3 000 тенге. За льготников платит государство (3 614,2 тенге за человека).
Существует несколько пакетов медицинской помощи:
1. ГОБМП – это гарантированный государством значительный объем бесплатной медицинской помощи, куда входит первичная медпомощь на уровне поликлиники, скорая и экстренная медпомощь. ГОБМП финансируется за счет госбюджета и доступен гражданам независимо от того, платят они взносы или нет.
2. ОСМС – более расширенный перечень медицинской помощи сверх гарантированного государством минимального объема, включающий профилактические, диагностические и лабораторные исследования, госпитализацию, применение высокотехнологичных медуслуг, реабилитацию. Основан на принципах солидарной и социальной ответственности: граждан оплачивают взносы, работодатели – отчисления, а государство делает взносы за 11 млн. граждан из льготных категорий. При этом каждый застрахованный имеет равный доступ к медуслугам, независимо от размера взносов.
3. Платные услуги – дополнительные медицинские услуги, которые не входят в вышеуказанные пакеты и оказываются на платной основе. Речь идет о случаях, когда нет угрозы жизни пациента. К таким относятся, к примеру, услуги пластической хирургии по эстетическим соображениям.
4. ДМС – медицинские услуги, которые оказываются в рамках приобретенного пакета добровольного медицинского страхования в определенной клинике. Граждане сами выбирают объемы и виды медпомощи, которые они хотят получить по приобретаемому страховому полису.
В рамках ГОБМП пациенту доступны следующие услуги:
- скорая помощь и медицинская авиация
- первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)
- диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза
- помощь при травмах, отравлениях, неотложных состояниях (услуги травмпункта)
- экстренная медпомощь в приемном покое и круглосуточном стационаре для незастрахованных
- плановая медпомощь в круглосуточном, дневном стационаре и на дому при хронических и социально значимых заболеваниях, в том числе с применением высоких технологий
- медицинская реабилитация 1 этапа и при туберкулезе
- паллиативная помощь
- донорство
- лечение за рубежом и привлечение зарубежных специалистов
- амбулаторное лекарственное обеспечение
- медпомощь при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.
- профилактика и раннее выявление заболеваний
- диагностика заболеваний, включая дорогостоящие услуги
- специализированная медицинская помощь с применением высоких технологий
- прием и консультации профильных специалистов
- плановая медпомощь в круглосуточном, дневном стационаре и на дому
- медицинская реабилитация
- патологоанатомическая диагностика
- донорство
- амбулаторное лекарственное обеспечение
ГОБМП:
- граждане РК
- кандасы (оралманы)
- беженцы
- иностранцы и лица без гражданства, имеющие ВНЖ
ОСМС:
- граждане РК
- кандасы (оралманы)
- иностранцы и лица без гражданства, имеющие ВНЖ
- иностранцы, временно пребывающие на территории РК, являющиеся трудовыми мигрантами из стран ЕАЭС и члены их семей.
- сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz
- SaqtandyryBot в Telegram (здесь также отображаются периоды задолженности)
- мобильное приложение Qoldau 24/7
- личный кабинет на портале egov.kz
К льготным категориям граждан относятся:
- дети до 18 лет
- официальные безработные
- неработающие беременные женщины
- неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет
- лица, которые находятся в отпусках по беременности и родам, в связи с усыновлением новорожденного ребенка и уходом за ребенком до достижения им трех лет
- неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом
- неработающие лица, ухаживающие за инвалидами I группы
- получатели пенсионных выплат и ветераны ВОВ
- лица, отбывающие наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (за исключением учреждений минимальной безопасности)
- лица, содержащиеся в следственных изоляторах и под домашним арестом
- неработающие кандасы
- многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или орденами «Материнская слава» I и II степени, а также получившие ранее звание «Мать-героиня»
- инвалиды
- лица, которые обучаются по очной форме обучения в организациях среднего, технического, профессионального, высшего и послевузовского образования
- неработающие получатели АСП
Отчисления – работодатель оплачивает за своих работников за счет собственных средств.
Размер отчислений:
3% от размера дохода работника, однако максимальная сумма оплаты не должна превышать 3% от 10 МЗП, то есть 18 тыс. тенге в 2022 году.
Взносы – удерживаются с заработной платы работника.
Размер взносов:
- для наемных работников и работающих по договорам ГПХ – 2% от дохода, при этом максимально возможный размер взноса – 12 тыс. тенге в 2022 году (2% от 10 МЗП);
- для ИП и граждан, занимающихся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП или 4200 тенге в 2022 году;
- самостоятельные плательщики – 5% от 1 МЗП или 3000 тенге в 2022 году;
- самозанятые (плательщики ЕСП) – для физических лиц, проживающих в городах республиканского и областного значения - 1 МРП или 3063 тенге в 2022 году; для жителей городов районного значения и сельской местности - 0,5 МРП или 1531,5 тенге в 2022 году
Однако есть ситуации, когда направление не нужно. При экстренном или неотложном состоянии для получения медпомощи можно обратиться в доврачебный или фильтр-кабинет ближайшей медорганизации, либо в приемный покой или травмпункт ближайшего стационара. Также можно вызвать бригаду скорой помощи.
К примеру, если у пациента наблюдаются признаки коронавируса, который относится к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих, он может обратиться в фильтр-кабинет ближайшей поликлиники. Медпомощь ему окажут в рамках ГОБМП. Статус застрахованности при этом значения не имеет.
- Я считаю, что сейчас в Казахстане функционирует правильная для нашей страны модель системы медицинского страхования. Не нужно от нее отказываться. Если вас беспокоит, что часть населения осталась незастрахованной, отмените разделение услуг на два пакета - гарантированный всем и страховой (его получают только те, кто платит взносы). Это противоречит философии социального медицинского страхования: здоровые платят за больных, богатые - за бедных.
Сейчас почти три миллиона человек не платят взносы в ФСМС - не хотят или не могут этого делать. Но их в любом случае надо застраховать и лечить. И помнить, что задача вовлечь эту группу населения в экономику не в компетенции системы здравоохранения.
https://time.kzДанияр КалиевМедицинский эксперт - 1. Для объективной оценки деятельности Фонда и эффективности ОСМС индикаторы должны быть детализированы, систематизированы и изолированы от влияния министерства и управлений здравоохранения, различных подведомственных организаций. Сейчас такая система оценки отсутствует. Есть высокоуровневые показатели, которые не описывают специфическую деятельность Фонда, а больше применимы ко всей системе здравоохранения.
Вообще сейчас Фонд «бьют» за те моменты, которые не являются специфическим проявлением именно модели ОСМС. Такие же проблемы есть и в бюджетной системе здравоохранения.
https://www.inform.kz/ru/ali-nurgozhaev-fond-medstrahovaniya-naprasno-pozicioniruet-sebya-zaschitnikom-pacientov_a3972959
2. С точки зрения модели страхования у нас всё в порядке. Не надо трогать систему ОСМС, не надо реформировать её. Нужно дать ей поработать несколько лет, но при этом внутри фонда сделать акцент на совершенствование методик планирования, бюджетирования, закупки, тарифообразования, методов оплаты, технического аудита поставщиков, экспертизы оказанной помощи. Пусть фонд занимается доведением до реализации того, что уже есть.
https://informburo.kz/interview/za-cto-my-platim-i-pocemu-osms-ne-garantiruet-kazaxstancam-kacestvennoi-medicinskoi-pomoshhi-mnenie-ekspertaАли НургожаевГенеральный директор Med Invest - «Сложные хирургические операции или дорогостоящие виды лечения можно получить только в государственных больницах в рамках ОСМС. Ведь стоимость операции или, скажем, курса лучевой терапии может стоить миллионы тенге, учитывая дорогостоящее оборудование или редкие медикаменты. Кроме того, при ДМС существует список исключений из страхового случая, то есть те заболевания, методы диагностики и лечения, которые страховщик не покрывает. При ОСМС таких исключений нет».
https://informburo.kz/stati/kak-izmenitsya-sistema-medicinskogo-straxovaniya-v-kazaxstaneНаталья ЛиПредставитель страховой компании "Евразия" - «Минздрав является основным оператором правительства, который руководит основными системными вопросами и утверждает правила, по которым работает Фонд обязательного медицинского страхования. Но нужно понимать, что фонд не на стороне лечебных организаций, а на стороне пациентов. Прямой обязанностью фонда является контроль за всеми медицинскими услугами. Каждое посещение, каждое обследование, каждый приём-это все находится в системе Фонда»
https://www.facebook.com/murataben/postsСерик БектургановДепутат сената парламента РК
Во-вторых, Вы будете освобождены от дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС;
В-третьих, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС.
В-четвертых, повышение качества и доступности медпомощи благодаря внедрению системы ОСМС и увеличению финансирования отрасли.
Плательщики взносов имеют право запрашивать и получать бесплатно у Фонда необходимую информацию о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов (в соответствии с подпунктом 2 пункта 5 статьи 14 Закона «Об ОСМС»).
Указанная информация предоставляется в качестве государственной услуги «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» и содержит следующие сведения:
- дату платежа отчислений и (или) взносов на ОСМС;
- сумму отчислений и (или) взносов на ОСМС;
- вид поступления (отчисление или взнос);
- период;
- плательщик БИН (ИИН);
- сумму возврата (при наличии);
- дату возврата (при наличии).
Данная услуга полностью автоматизирована и оказывается бесплатно через веб-портал «Электронного правительства» (www.egov.kz). Для ее получения необходимо направить электронный запрос, подписанный ЭЦП или удостоверенный одноразовым паролем (в случае регистрации и подключения абонентского номера, предоставленного оператором сотовой связи к учетной записи портала).
1. Артериовенозные мальформации и опухоли, требующие радиохирургического метода лечения (гамма-нож) ввиду локализации в хирургически недоступных функционально значимых областях головного мозга.
2. Артериовенозные мальформации сосудов ствола головного мозга, спинного мозга и артериальные аневризмы для эндоваскулярного лечения.
3. Опухоли основания черепа для трансорального удаления.
4. Злокачественные новообразования глаза, требующие радиохирургического лечения (гамма-нож, радиоактивные аппликаторы).
5. Кератопротезирование.
6. Заболевания, требующие трансплантации тканей (части ткани) или органов (части органов), за исключением аутологичных и родственных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток взрослых и детей, кроме заболеваний, при которых эта методика лечения не может быть выполнена в связи с отсутствием требуемых технологий в Республике Казахстан, а также трансплантации роговицы.
7. Стенозы гортани.
8. Стенозы трахеи.
в других населенных пунктах – 0,5 МРП (в 2022 году – 1 531тг).
В состав ЕСП входят:
40% - взносы на ОСМС;
30% - обязательные пенсионные взносы;
20% - социальные отчисления;
10% - подоходный налог.
Это позволяет не ограничивать пациента в объеме получаемой медпомощи. То есть каждый застрахованный имеет право на своевременное получение медуслуг в полном объеме, независимо от размера его взносов.
Оплачивая даже минимально по 3000 тенге в месяц для сохранения статуса застрахованного, пациент может получать весь необходимый объем лечения: обследования, операции, реабилитацию. При этом он не оплачивает дополнительно все эти медуслуги из своего кармана.
В целом списки медорганизаций в том или ином регионе доступны на сайтах областных и городских управлений здравоохранения.
На сегодняшний день на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП обеспечивается 49 нозологий по 347 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий, в системе ОСМС – 79 нозологий по 265 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий.
Для получения лекарств пациенту нужно обратиться к своему участковому врачу (медсестре). Участковый врач/медсестра оценивает состояние больного и при необходимости выписывает рецепт на получение лекарственных средств. С рецептом нужно обратиться в аптеку поликлиники с документом, удостоверяющим личность.
Для получения плановой помощи необходимо иметь статус застрахованного. В данном случае вы можете обратиться в центр занятости и зарегистрироваться в качестве безработного. Тогда взносы на ОСМС за вас будет платить государство как за представителя льготной категории.
5 сентября 2022 года вступили в силу изменения в Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании». Новая норма предусматривает альтернативный метод участия самостоятельных плательщиков в системе ОСМС – путем уплаты взносов за 12 будущих месяцев. Ранее для получения права на медицинскую помощь в системе ОСМС нужно было иметь оплату за 12 прошедших месяцев.
До введения новой нормы статус застрахованности присваивался при наличии последовательных платежей за 12 прошедших месяцев. Поэтому при возникновении необходимости получения медицинской помощи, входящей в перечень ОСМС, незастрахованным нужно было оплатить взносы за пропущенные месяцы, то есть задолженность.
Таким образом, чтобы получить статус застрахованного, можно:
а) оплатить пропущенные периоды из 12 прошедших месяцев и продолжать регулярно оплачивать взносы в дальнейшем, чтобы не утерять статус. Этот способ удобен тем, кто имел задолженность, а в настоящее время официально трудоустроился, и за него теперь поступают взносы;
б) оплатить взносы за 12 будущих месяцев, включая текущий, и быть застрахованным в течение года. Статус появится в текущем месяце, через 3-5 дней, после обработки платежа Госкорпорацией «Правительство для граждан».Либо можно выбрать период, начиная со следующего месяца.
Неработающие беременные женщины входят в одну из льготных категорией в системе ОСМС.
На бесплатной основе им предоставляются:
- ведение беременности, включая все необходимые обследования
- роды
- стоматологические услуги
Для этого необходимо встать на учет в поликлинике до 12 недель беременности.
За весь период беременности женщина должна пройти 3 скрининга:
Первый – с 11 недель до 13 недель и 6 дней
Второй – с 19 недель до 21 недели
Третий – с 30 недель по 32 недели
*скрининг – это обследование, которое позволяет отследить нормальное течение беременности и выявить риски к ее вынашиванию.
Для родов женщина направляется в ближайший роддом при нормальном течении беременности. При этом она может выбрать роддом сама, если это плановые роды или плановое проведение кесарево семения. Если беременность протекает с осложнениями, то рожать отправят в специализированный центр.
Знаете ли вы, что в Казахстане можно бесплатно вылечить зубы? Список лиц, кому доступна такая возможность в системе ОСМС, достаточно широк.
Экстренная стоматологическая помощь предоставляется:
- детям до 18 лет
- беременным женщинам
- ветеранам ВОВ
- инвалидам 1, 2, 3 группы
- многодетным матерям, награжденным подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа»
- получателям АСП
- пенсионерам по возрасту
- больным инфекционными, социально-значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями
- неработающим лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом и инвалидом первой группы
Плановая стоматологическая помощь предоставляется:
- детям до 18 лет
- беременным женщинам
С началом учебного года многие родители задумываются о том, как будет защищаться здоровье их детей в школах и детских садах.
Во всех организациях образования в рамках ГОБМП оказываются необходимые медицинские услуги по охране и укреплению здоровья всех учащихся.
Они включают в себя:
· проведение профилактических медицинских осмотров;
· оздоровительные мероприятия в учебный период и во время каникул;
· профилактика заболеваний, приверженность здоровому образу жизни и здоровому питанию, охрана репродуктивного здоровья;
· охрана психического здоровья, профилактика суицидального поведения и зависимостей, вызванных табакокурением, наркоманией, токсикоманией, лечением к азартным играм);
· направление школьников на углубленное медицинское обследование по результатам профилактических осмотров;
· вакцинация согласно Национальному календарю прививок;
· проведение обучающих мероприятий по профилактике заболеваний, оказанию первой помощи при неотложных состояниях до прибытия бригады скорой помощи;
· вовлечение родителей и педагогов в охрану здоровья детей;
· соблюдение требований санитарных правил.
Услуги школьной медицины оказывает поликлиника, к которой территориально относится та или иная школа. А за организацию деятельности школьной медицины ответственно местное управление здравоохранения.
Знаете ли вы, что в каждой медорганизации, зарегистрированной в системе ОСМС, имеется своя служба поддержки пациента и внутренней экспертизы (СПП)?
Она занимается жалобами пациентов и, в случае необходимости, принимает меры, которые направлены на восстановление нарушенных прав пациентов. Также служба координирует деятельность медицинской организации по управлению качеством медпомощи.
Обратиться за помощью в Службу поддержки пациента можно в следующих ситуациях:
· с вас требуют наличие статуса застрахованного для получения экстренной помощи или для посещения участкового врача;
· вам отказывают в приеме участкового врача по причине его отсутствия;
· участковый врач/медсестра или фельдшер не обслуживает вызов на дом, хотя вы прикреплены к данной поликлинике по территориальному принципу;
· вы не можете получить консультацию узкого специалиста, так как его нет или запись заполнена на весь месяц;
· вам не дают направление на положенные по показаниям здоровья диагностические или лабораторные услуги;
· вас не ознакомили с результатами проведенного обследования;
· врач при приеме проявил грубость, вел себя некорректно;
· вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи;
· вы сомневаетесь в корректности поставленного диагноза или назначенного лечения;
· вы обнаружили в своих медицинских записях некорректные данные или приписки;
· вы в целом недовольны качеством работы медперсонала и медицинской организации.
Существует несколько способов связи с Фондом социального медицинского страхования, куда можно обратиться по любым возникшим вопросам:
Единый контакт-центр 1406 – звонок бесплатный.
Мобильное приложение Qoldau 24/7 – его можно бесплатно скачать в Play Market или App Store. В приложении обращению присваивается номер, по нему затем заявитель может отслеживать статус его обработки.
Телеграм-бот Saqtandyrýbot - после нажатия команды «Главное меню» выпадает несколько разделов на выбор, один из которых «Отправить обращение на 1406».
Сайт Фонда fms.kz – функция размещена в верхней части главной страницы, раздел «Отправить запрос».
Что делать, если вы случайно переплатили или неправильно оплатили взнос по ОСМС?
Эти деньги можно вернуть, направив заявление в НАО «Государственная корпорация «Правительство для граждан» по электронной почте: kense_nao@gov4c.kz или по адресу: Астана, ул.Кравцова 18.
К заявлению приложить документы, подтверждающие оплату (платежное поручение или справка из банка). Деньги будут возвращены тем же способом, которым был совершен платеж.
Все права защищены